X XX 市“ XX ”建筑安全文明施工

　标准化工地申报表

　工程名称 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

　申报单位 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ （盖章）

　申报日期 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

　X XX 市 住建 局制

　填

　表

　说

　明

　1.本表由主承建单位组织填写。

　2.企业名称应为全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写；工程名称应写全称。

　3.三阶段评分应按工程所在地建设行政主管部门（安全监督机构）或市级专业部门评定的结果填写。

　4.工程所在地建设行政主管部门或市级专业部门应对该工程在文明施工、安全防护各个方面作出综合评价，列出主要优、缺点。

　申 报 单 位 情 况

　表一 主承建单位 企业名称

　（公章）

　专业类别

　资质等级

　资质证书编号

　安全生产许可证编号

　法定代表人

　安全生产考核合格证编号

　项目经理

　资质等级

　证书编号

　安全生产考核合格证编号

　专业类别

　联系电话

　企业一年内受过何种奖罚

　参建单位 企业名称

　 （公章）

　专业类别

　资质等级

　资质证书编号

　安全生产许可证编号

　法定代表人

　联系电话

　企业一年内受过何种奖罚

　监理 单位名称

　 （公章）

　资质等级

　项目总监

　地址

　联系电话

　业主 单位名称

　 （公章）

　地址

　联系电话

　工

　程

　概

　况 工程名称

　施工许可证编号

　工程地点

　建筑面积(平方米)/规模

　工程造价(万元)

　开工时间

　竣工时间

　质量情况

　竣工备案时间

　三阶段评分 基础

　 主体结顶

　装饰 申

　报

　理

　由

　注：可另加附页

　工程所在地建设行政主管部门或市级专业部门综合评价：

　 公章

　 年

　 月

　 日 评委会评审意见：

　年

　 月

　 日 市建设局意见：

　 公章

　年

　 月

　 日 附件二 XX 市“XX”建筑安全标化参选工地检查记录表（第

　次检查）

　工程名称

　工程地点

　建筑面积(平方米)/规模

　工程造价(万元)

　开工时间

　竣工时间

　形象进度

　临时摘牌 第

　 次 检查内容 检查情况 市场行为

　 规章制度执行情况

　安全生产状

　况

　文明施工状

　况

　综合评价意见

　处理 意见

　结果 反馈

　检

　查 单位和 人

　员

　 年

　月

　日

　 注：可另加页 附件三

　XX 市“XX”建筑安全标化参选工地匾牌领取单 企业名称（盖章）

　工程名称

　工程详细地址

　建筑面积

　工程造价

　开竣工时间

　项目经理

　企业联系人

　联系电话

　企业自评情况

　县（市、区）建设行政主管部门或市级专业部门检查情况：

　市建设行政主管部门意见：

　 年

　月

　日

　 公章

　附件四 创建 XX 市“XX”文明标化工地登记表

　 工程名称

　文明标化 目标

　工程质量 目标

　工程地点

　建筑面积

　结构层次

　施工单位 （资质等级）

　法人代表

　联系电话

　监理单位 （资质等级）

　项目总监

　联系电话

　建设单位

　基建 负责人

　联系电话

　施工企业 安全负责人

　施工企业 技术负责人

　项目技术负责人

　项目经理

　资质 及编号

　联系电话

　工地安全员

　岗位证书 及编号

　联系电话

　工程开工日期

　计划主体 结顶日期

　计划竣工日期

　工地安全员意见：

　签名：

　年

　 月

　 日 工程项目经理意见：

　签名：

　年

　 月

　 日 申报企业意见：

　负责人：

　 （盖章）

　年

　月

　日 是否列入县（市、区）文明标化管理 县（市）建筑业管理部门（盖章）

　年

　月

　日

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