安全生产 事故、事件调查 报告

　 编号：

　事故名称

　发生时间

　发生地点

　伤亡人数

　抢救 负责人

　事故发 生部门

　事故发生经过：

　调查人：

　日期：

　讲述人：

　日期：

　现场证据：调查人：

　日期：

　 收集人：

　日期：

　事故发生原因分析：

　参加分析人员：

　日期：

　采取的纠正措施：

　 批准人：

　日期：

　 实施人：

　 日期：

　按“四不放过”原则纠正措施实施效果验证：

　验证人：

　日期：

　对责任人的处理结果：

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