公路工程质量监督申请书

　六安市质量监督站：

　金寨县2016年农村道路乡级畅通工程02标段（柳林-曹畈公路）即将申请开工报告，按照《建设工程质量管理条例》、《公路工程质量监督规定》、《水运工程质量监督规定》和《安徽省公路水运工程质量监督实施细则》等规定，现提供该工程概况和有关资料（见附件），申请办理工程质量监督手续，请予以办理。

　附件 1-1 金寨县 2016 年农村道路乡级畅通工程 02 标段（柳林-曹畈公路）工程项目基本情况一览表

　1-2 金寨县 2016 年农村道路乡级畅通工程 02 标段（柳林-曹畈公路）项目业主组织机构情况表

　1-3 金寨县 2016 年农村道路乡级畅通工程 02 标段（柳林-曹畈公路）监理机构人员情况表

　1-4 金寨县 2016 年农村道路乡级畅通工程 02 标段（柳林-曹畈公路）合同段施工单位主要人员情况表

　 申请单位：金寨县交通运输局（盖章）

　 2016 年 5 月 3 日

　 质量监督机构审核意见：

　质量监督机构（公章）

　 年

　 月

　 日

　附件 1-1 金寨县 6 2016 年农村道路乡级畅通工程 2 02 标段

　基本情况一览表

　项目名称 金寨县 2016 年农村道路乡级畅通工程 02 标段（柳林-曹畈公路）

　建设单位 金寨县交通运输局 负 责 人 曹俊新 电话 7062757 办公电话 7062757 邮编及地址 237300 工

　程

　简

　况 要求简况中必须写明以下内容

　 1、中标价：8203475.00 元

　2、工程起止地点、里程 工程地点：南溪镇 里程：12.316 公里 3、工程设计标准

　公路四级 4、工程开工时间、计划完工时间

　 2016 年 5 月 1 日开工，2016 年 12 月 30 日底日完工

　接上表 标段 施工单位名称 起止桩号 中标价 项目经理 电

　话 02 安徽金寨顺达道路建设有限公司 K0+000-K12+3161 8203475.00 元 管斌 15055249868

　 监理单位 起止桩号 总

　监 电 话 备 注 湖北华捷工程咨询监理有限公司 K0+000-K12+3161 严洪巍 13905645412

　 设计单位 负责人 电 话 备 注 安徽华运设计咨询股份有限公司

　 填报：

　填表日期：

　2016 年 5 月 3 日

　附件：1-2 项目业主组织机构情况表 项目名称：金寨县 2016 年农村道路乡级畅通工程 02 标段（柳林-曹畈公路）

　建设单位：金寨县交通运输局 姓

　名 担任职务 办公室电话 手机 备注（分管工程）

　张

　伟 项目负责人 0564-7062138

　 王涛、吴风富 技术负责人 0564-7068139

　 严洪巍 总

　 监

　13905645412

　史祖安 总监代表

　18226499990

　 安全员

　 工程部部长

　 ……

　金寨县 2016 年农村道路乡级畅通工程 02 标段（柳林-曹畈公路）项目组织机构框图

　见下页

　 金寨县 2016 年农村道路乡级畅通工程 02 标段（柳林-曹畈公路）组织机构框图

　 填报：

　 填表日期：2016 年 5 月 3 日项目经理 项目副经理 技术组 安全组 后勤组 质检组 材供组 设备组 专职安全员 技术负责人 施工工人 施工工人 施工工人 施工工人 施工工人 施工工人

　附件 1-3 县 金寨县 2016 年农村道路乡级畅通工程 02 标段（柳林- 曹畈公路）工程监理机构人员情况表 第

　监理处（组）

　第

　 页

　共

　 页 建设单位：金寨县交通运输局 填表时间：2016 年 5 月 3 日 单位：湖北华捷工程咨询监理有限公司

　驻地高监：严洪巍 电话：13905645412 监理标段：金寨县 2016 年农村道路乡级畅通工程 02 标段（柳林-曹畈公路）

　起止桩号：K0+000-K12+316 办公室电话：

　邮编及地址：

　投标承诺 实际进场 序号 投标拟任职务 姓名 性别 年龄 职称 监理资格证编号（培训证）

　是否进行执业等记 序号 投标拟任职务 姓名 性别 年龄 职称 监理资格证编号（培训证）

　是否进行执业等记 1 总监 严洪巍

　男 38 高工 JGJ1132193

　是 1 总监 严洪巍

　男 38 高工 JGJ1132193

　是 2 总监代表 史祖安 男

　38 高工 JGJ1028381 是

　2 总监代表 史祖安 男

　38 高工 JGJ1028381 是

　3 监理员 张余军 男

　32 工程师 JGJ1438269 是

　3 监理员 张余军 男

　32 工程师 JGJ1438269 是

　4 监理员

　王良忠 男

　31 工程师

　JGZ1354310 是

　4 监理员

　王良忠 男

　31 工程师

　JGZ1354310 是

　5 监理员

　周琼 男

　33 工程师

　培证字 2006-041 是

　5 监理员

　周琼 男

　33 工程师

　培证字 2006-041 是

　6 监理员

　雷敏敏 男

　36 工程师

　培证字 2006-037 是

　6 监理员

　雷敏敏 男

　36 工程师

　培证字 2006-037 是

　7 监理员

　陈浩 男

　26 - 培证字 20090716 是

　7 监理员

　陈浩 男

　26 - 培证字 20090716 是

　8 监理员

　蒋木金 男

　33 - 培证字 2006-271 是

　8 监理员

　蒋木金 男

　33 - 培证字 2006-271 是

　9 监理试验员 王森 男

　39 工程师 JGJ1438225 是

　9 监理试验员 王森 男

　39 工程师 JGJ1438225 是

　人员变动情况说明及相关变更证明材料 填报：

　 复核：

　 监理处（组）长：

　 总监：

　 附件 1-4 各合同段施工单位主要人员情况表

　 第

　 页

　 共

　 页 项目名称：金寨县 2016 年农村道路乡级畅通工程 02 标段（柳林-曹畈公路）

　建设单位：安徽金寨顺达道路建设有限公司 主要人员到位情况 标段 施工 单位 投标承诺 实际进场 担任职务 姓名 性别 年龄 职称 聘任资格 证书编号 是否外聘 担任职务 姓名 性别 年龄 职称 聘任资格 证书编号 是否 外聘 02标 安徽金寨顺达道路建设有限公司 项目经理 管斌 男 35 工程师 00405740 否 项目经理 管斌 男 35 工程师 00405740 否 技术负责人 张传宝 男 54 工程师 A(10)3225 否 技术负责人 张传宝 男 54 工程师 A(10)3225 否 施工负责人 姜世明 男 52 工程师

　24130182 否 施工负责人 姜世明 男 52 工程师

　24130182 否 质检负责人 周鹏飞 男

　31 工程师

　24130239 否 质检负责人 周鹏飞 男

　31 工程师

　24130239 否 安全负责人 张斌 男

　42 工程师

　C【2012】0165569 否 安全负责人 张斌 男

　42 工程师

　C【2012】0165569 否 材料负责人 林志禄 男

　49 工程师

　24130196 否 材料负责人 林志禄 男

　49 工程师

　24130196 否 资料负责人 胡泽良 男

　34 工程师

　24130156 否 资料负责人 胡泽良 男

　34 工程师

　24130156 否

　 人员变动情况说明及相关变更证明材料

　质量自检管理体系组织框图

　见下页

　填报：

　复核：

　 项目经理：

　 工程部部长：

　填表日期：2015 年 5 月 3 日

　 金寨县 2016 年农村道路乡级畅通工程 02 标段（柳林-曹畈公路）质量自检管理体系组织框图

　总

　部

　项目部

　路基、路面部

　总工程师

　施工部

　 质量监督

　项目经理部

　各施工管理

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