11 首台（套）技术装备及关键核心零部件 保险补偿申报材料模板

　首台（套）技术装备及关键核心零部件投保企业申请申请材料主要包括汇总表（附件2）、申请表（附件 3）、申报材料真实性承诺书（附件 4）及有关支撑材料，所有支撑材料应为原件或加盖投保企业有效印章的复印件，并按顺序进行胶装。具体支撑材料如下：

　1.企业法人营业执照、保险费支付凭证等材料复印件； 2.加盖承保财产保险公司印章的保单及相关批单、保险费发票复印件等； 3.投保产品的销售合同（ 应包括装备购买方、装备价值、合同签订时间、质保期限、产品交付时间等信息 ）和发票复印件，由集团内关联公司实现最终销售的，需提供面向非本集团公司最终用户或销售商的销售合同及发票；分期付款结算的，已开发票金额不低于合同金额的 60%；销售日期以发票日期为准，分期付款的以满足约束条件最后一张发票日期为准；出口产品，需附加中文翻译版本，金额换算为人民币。销售合同应体现产品投保情况。

　4.投保产品销售发票涉及多张的企业需开列明细清单，包括用户单位名称，产品名称、型号、金额及数量，开票日期等。

　5.装备交付证明有关材料（包括但不限于用户出具的装备验收单、出口货物报关单等，应含有交付时间内容）； 6.有多份保单符合保险补偿条件的，需列出保单、保险费发票及支付凭证、销售合同、销售合同发票的对应清单（分期付款的需备注已开发票金额与合同金额的比例），并装订至申请表之后； 7.其他需要补充的支撑材料。

　12 附件 2-2：

　首台（套）技术装备及关键核心零部件保险补偿汇总表

　 报送单位：（加盖公章）

　序号 申报企业名称 投保产品名称及规格型号 产品认定年度 产品类别（首台套/ /首批次）

　用户单位 位 产品销售合同编号 装备价值（万元）

　投保装备数量（台/ /套）

　装备交付时间 承保公司 司 保险单号 号 起保时间 间 终保时间 间 保险金额 额 保费金额 额 已缴纳保费金额 额

　13 附件 2-3：

　 首台（套）技术装备及关键核心零部件

　保险补偿申请表

　 制装备制造单位情况 申报单位名称

　单位性质

　法人代表

　注册地

　注册资本

　股权结构

　主营业务

　通讯地址

　年营业收入（万元）

　研发经费占比(％）

　联系人

　联系电话（手机）

　投保装备情况 投保装备名称

　规格型号

　产品认定年度

　产品类别（首台套/首批次）

　用户单位

　产品销售合同编号

　用户联系人

　用户企业联系电话（手机）

　与用户销售合同中，装备价值（万元）

　装备交付时间

　承保公司

　保险单号

　保险金额（万元）

　保险费率（%）

　保费金额（万元）

　已缴保费金额（万元）

　起保时间

　终保时间

　14 事事实性说明 我单位申报的材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应责任。

　 申报单位盖章

　年

　月

　日

　我单位悉知所购装备投保事宜，我单位出具的材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应责任。

　 用户单位签字/盖章

　 年

　月

　日

　 我单位出具的材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应责任。

　 保险公司盖章

　年

　月

　日

　省当地主管部门初审意见

　 部门盖章

　 年

　月

　日

　15 附件 2-4：

　 申报材料真实性承诺书

　 省工业和信息化厅、省财政厅、山东银保监局：

　我单位申报的“

　 ”申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

　特此声明！

　 单位（盖章）

　 单位法定代表人（签字）

　 年

　月

　 日

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