V:1.0 精选管理方案

　信息化支撑慢病管理

　2020- -6 6- -8 8

　信息化支撑慢病管理

　信息化支撑下的慢病管理 社区卫生信息化建设是一项牵涉到六位一体的复杂工程。建立一套科学的社区卫生服务运行和管理机制是扎实开展社区慢性病管理工作的前提和保障。平湖市从 2008年起启动了农民电子健康档案管理试点工作，经过几年来摸索和完善已经日渐成熟，在社区慢性病管理方面发挥了巨大作用，信息化支撑下慢性病管理更加规范化、系统化、精细化。

　目前我中心运行的信息系统有门诊 HIS系统、健康管理 EMR平台、体检系统、检验 LIS系统、健康小屋信息系统及其计划免疫、儿童保健、妇幼保健系统。门诊 HIS 系统和健康管理 EMR平台初步形成了互联互通、数据共享。信息化技术在慢性病管理的多个环节起到了举足轻重的作用，主要体现在以下几个方面：

　一、慢性病患者及高危人群的筛查环节。

　全面系统地对社区人群作高危人群和慢性病筛查是慢性病管理的首要环节。有了信息化技术依托我们的筛选是多渠道、全方位的。一方面我们通过体检系统数据提取，另一方面通过全市门诊系统信息互通数据采集，还可通过健康小屋信息数据的导入便捷地筛查出目标人群，以便进一步追踪随访，分出高危人群和慢性病患者，纳入慢性病管理作相应的健康干预，把好慢性病管理的第一关。

　二、慢性病随访管理环节。

　首先每位社区责任医生都能通过信息系统查看自己所管理的每一个患者，了解患者基础信息、血压血糖控制的情况，用药，或者最新就诊治疗情况等。还可通过查看随访预警一栏查看应该及时随访的患者，以免遗漏到期访视的患者，有效提高慢性病的规范管理率。还可通过设置条件作高级别的筛查，为数据统计和各类相关工作开展带来便利。

　三、双向转诊环节。

　 在社区门诊就诊的重病人或慢性病随访中发现的血压血糖控制不良的病人可及时通过信息平台转诊到上级医疗单位，上级医院的康复期患者也可下转至基层医院，这一流程中可第一时间获取患者的基础信息、疾病信息，也有效发挥医联体互动作用。

　四、慢性病管理督导和绩效考核环节。

　社区管理督导和绩效考核是推动慢性病管理的重要手段。不管是市疾控中心领导还是社区卫生服务中心的慢病专管员都可通过健康管理信息平台了解社区慢性病管理工作的总体情况。以便及时发现慢性病管理工作中的不足和问题，制定相应的整改措施，使社区督导更具目标导向性。这一环节有效监控了辖区慢性病管理工作，促进慢性病管理工作的进一步提升。另有了健康管理信息平台可系统量化每一位责任医生工作数量和质量，做出相应劳务统计，促进绩效考核的公平性，有利于调动社区医生工作积极性。。

　慢病管理是一项有始无终的长期性工作，有了信息化管理平台作依托，等于建立了一套长效的管理和运营机制，不断的强化管理服务，提高了慢性病发现率、规范管理率和有效控制率。

　当然我市的信息化管理平台还存在许多不足，如：签约服务管理、双向转诊动态提醒等尚未纳入管理平台，这也是我们接下去要落实的重点工作。只有完善共享的信息管理系统才能最大限度地发挥社区卫生服务的功能效益，最大限度地满足人民群众对社区卫生服务的需求，为人民群众的健康保驾护航。

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