XX市加油站扩建项目 XX加油站

　 申报材料

　 XX企业 X年X月X日

　目

　录

　一、成品油零售企业扩建申请表··············×页 二、企业申请文件··························×页 三、法定代表人（负责人）身份证明··········×页 四、国有土地使用权证······················×页 五、建设用地规划许可证····················×页 六、可行性研究报告························×页 七、加油站周边零售网点现状图··············×页 八、现场勘察表····························×页 九、成品油零售经营批准证书················×页

　成品油零售企业扩建申请表

　企业名称

　 法定代表人(负责人)

　 注册地址

　 邮政编码

　 经营类型 □国有企业

　 □国有参股企业

　□民营企业 □外商独资

　 □合资中方控股

　□合资外方控股

　联系人

　 联系电话

　 注册资金

　 总资产

　 从业人数

　 其中专业技术人员

　 扩建内容 扩建前规模 加油站 名称

　 证号

　建站 地址

　 位置分类

　 占地面积

　米2

　罩棚面积

　 米2

　加油机

　台 加油枪

　 支 汽油罐 柴油罐 煤油罐 个数 总容量 (米3 ) 个数 总容量 (米3 ) 个数 总容量 (米3 )

　 进油渠道

　 扩建后规模 加油站 名称

　 证号

　建站 地址

　 位置分类

　 占地面积

　米2

　罩棚面积

　米2

　加油机

　 台 加油枪

　支

　汽油罐 柴油罐 煤油罐 个数 总容量 (米3 ) 个数 总容量 (米3 ) 个数 总容量 (米3 )

　 进油渠道

　 企业申报说明 法定代表人 （负责人）签字

　单位盖章

　 年

　 月

　 日 县(市)商务 主管部门意见 经办人

　 单位盖章 年

　 月

　 日 省辖市商务 主管部门意见 经办人

　 单位盖章 年

　 月

　 日

　备注：1、城区、乡镇型加油站截图范围不少于4公里；

　 2、标明每个加油站的类型与拟建站点之间的间距。

　城区/乡镇型加油站现状图 XX公里 XX公里 1.8公里 XXX加油站（城区型）

　XXX加油站（城区型）

　拟建站（城区型）

　 道路型加油站现状图 备注：1、道路型加油站截图范围不少于40公里；

　 2、标明每个加油站的类型与拟建站点之间的间距。

　拟建站（道路型）

　XXX加油站（道路型）

　XX公里 XX公里 XXX加油站（道路型）

　水上型加油站现状图 备注：1、水上型加油站截图范围不少于40公里；

　 2、标明每个加油站的类型与拟建站点之间的间距。

　拟建水上加油站 XXX水上加油 XX公里 XX公里 XXX水上加油站

　 成品油零售企业扩建项目 现场勘察表 项目名称

　投资者及投资额 所占比例

　 建设类型

　项目类型

　详细地址

　GPS 数据

　城区型加油 站建设项目 一、选址与周边 360 度范围内与之直线距离最近的加油站为

　， 成品油零售批准证书号码

　 ，两站直线距离为

　公里。

　二、选址所在道路上与之最近的公路型加油站为

　，成品油零售批准证书号码

　，两站直线距离为

　公里。

　 公路型加油 站建设项目 一、选址所在道路同侧左向与之最近的加油站为

　，属

　型加油站，成品油零售批准证书号码为

　 ，两站距离为

　 公里；同侧右向与之最近的加油站为

　，属

　型加油站，成品油零售批准证书号码为

　 ，两站距离为

　 公里。

　二、选址所在道路异侧左向与之最近的加油站为

　，属

　型加油站，成品油零售批准证书号码为

　 ，两站距离为

　 公里；异侧右向与之最近的加油站为

　 ，属

　型加油站，成品油零售批准证书号码为

　，两站距离为

　 公里。

　三、选址如在两条道路交汇处，相交的道路同侧左向与之最近的加油站为

　，属

　 型加油站，成品油零售批准证书号码为

　 ，两站距离为

　 公里；同侧右向之最近的加油站为

　，属

　 型加油站，成品油零售批准证书号码为，两站距离为

　公里。

　乡镇型加油 站建设项目

　一、选址所在乡镇现机动车辆保有量为

　辆。

　二、选址所在乡镇集镇范围内现有各加油站和其成品油零售批准证书号码为：

　1、 2、 一、选址周边 360 度范围内与之直线距离最近的加油站为

　，成品油零售批准证书号码

　，两站直线距离为

　 公里。

　二、选址所在道路上与之最近的公路型加油站为

　，成品油零售批准证书号码为

　，两站距离为

　公里。

　水上型加油 站建设项目 一、选址所在航道同侧左向与之最近的水上加油站为

　 ，成品油零售批准证书号码为

　，两站距离为

　 公里；同侧右向与之最近的水上加油站为

　 ，成品油零售批准证书号码为

　，两站距离为

　 公里。

　申请扩建加油站现有经省级主管部门核准的设施规模 占 地 面 积（平方米）

　储油罐个数（只）

　加油机（台）

　加油枪（台）

　总容量（立方米）

　现场勘察人员签名

　现场勘察 日期

　 年

　 月

　 日 省辖市商务主管部门 审核意见

　填表说明：

　一、本表内容是审核建设项目是否符合加油站发展规划要求的主要依据，由现场勘察人员在实地勘察的基础上据实填写。现场勘察人员必须是省辖市商务主管部门的正式工作人员。

　二、本表自下发之日起执行，随加油站建设项目申报材料一并报省商务厅。

　三、“建设类型”为扩建。

　四、“项目类型”为城区型、乡镇型、公路型和水上型。

　扩建加油站（点、船）

　申报材料：

　1、封面； 2、申报材料目录； 3、《成品油零售企业扩建、改造申请表》（原件）； 4、企业出具的申请文件（包括申请内容及理由、原规模和现规模等基本情况，原件）； 5、法定代表人（负责人）身份证明及相关证明文件（复印件）； 6、加油站《国有土地使用证》或国有土地使用权出让合同（扩建需自有商服类出让地，水上加油船船舶所有权证，农村、岸基加油点土地租赁协议或相关土地使用证明材料，复印件）； 7、加油站《建设用地规划许可证》（复印件）；

　8、项目可行性研究报告（原件）； 9、所在地段成品油零售网点现状图（同上，原件）； 10、现场勘察表（同上，原件）； 11、审核机关要求提供的其他材料； 12、《成品油零售经营批准证书》正副本（原件）。

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