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　文件编号：0 2020 年 年 6 6月

　工程结算款支付申请书( ( 范本) )

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　1 1

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　 工程结算款支付申请书

　（业主单位名称）：

　我单位承建的

　 工程，合同金额

　万元，送审金额

　万元，审后工程结算金额

　万元。至今已完成总工程量的

　%，已支付工程进度款

　万元，请贵单位按合同要求的

　%支付我单位工程结算款

　 万元（

　佰

　拾

　万

　仟

　佰

　拾

　元

　角

　分）。

　请批准。

　施工单位：

　施工单位工程负责人：

　开户银行：

　账

　号：

　 年

　 月

　 日

　监理意见：

　签名：

　 日期：

　业主代表意见：

　签名：

　 日期：

　分管领导意见：

　签名：

　 日期：

　站长意见：

　签名：

　 日期：

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