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水利部取水许可申请书

  计算机编码:

  取 水 许 可 申 请 书

 编号:(

 )申字 [

  ]第

  号

  取水许可申请人

  (签

 章)

 中华人民共和国水利部监制

 以

 下

 栏

 目

 由

 取

 水

 许

 可

 申

 请

 人

 填

 写

 取水许可

 申请人名称

  法定代表人

 职

 务

  单位性质

 行业类别

  申请日期

 年

 月

 日

  通讯地址

 邮政编码

 联

 系

 人

 工作部门

 )

 职务(职称)

 联系电话

 传真电话

 电子信箱

 申

 请

 取

 水

 理

 由

 及

 依

 据

 年申请取水总量

 万 万 m m3 3

  地

 表

 水

 万 万 m m3 3

  水

 源

 类

 型

 江

 河

 湖

 泊

 水

 库

 其

 他

 年申请取水量(万 m m3 3 )

 取

 水

 地

 点

 取水方式

 蓄

 引

 提

 计

 量

 方

 式

 最大取水流量 (m3 3 /s) 或

 日最大取水量(m m3 3 /d )

 地

 下

 水

 万 万 m m3 3

  水

 源

 类

 型

 普

 通

 地

 热

 水

 矿

 泉

 水

 其

 他

 年申请取水量(万 m m3 3 )

 取

 水

 地

 点

 取

 水

 方

 式

 单井(

 )井群(

 )自流(

 )

 单井(

 )井群(

 )自流(

 )

 )

 单井(

 )井群(

 )自流(

 )

 )

 单井(

 )井群(

 )自流(

 )

 )

 计

 量

 方

 式

 最大取水流量 (m3 3 /s) 或

 日最大取水量(m m3 3 /d )

 申

 请

 取

 水

 期

 限

 自

 年

 月

 日至

 年

 月

 日

 取

 水

 标

 的

 城镇生活

 取

 水

 生活用水

 供

 水

 人

 口

 人

 年

 取

 水

 量

 万 万 m m3 3

  公共用水

 年

 取

 水

 量

 万 万 m m3 3

  一般工业用水

 年

 取

 水

 量

 万 万 m m3 3

  工业取水

 主要产品

 设计年产量

 用水定额

 年取水量

 万 万 m m3 3

  农业取水

 设计灌溉面积

 亩

 有效 灌溉面积

 亩

 主要作物品种

 灌溉定额( P=50%)

 )

 m m3 3 / / 亩

 灌溉定额( P=75% )

 m m3 3 / / 亩

 年取水量( P=50%)

 )

 万 万 m m3 3

  年取水量( P=75% )

 万 万 m m3 3

  发电取水

 发电分类

 (以√标示)

 水电:一般水电(

 );抽水蓄能发电(

 )

 火电:空冷(

 );闭式循环水冷(

 );直流水冷(

 );

 其它:

  机组台数与

 装机容量

 年

 发

 电

 量

 Kw h h

 设计年利用小时

 h h

 年

 取

 水

 量

 万 万 m m3 3

  水电分类的最小机组发电流量

 m m3 3 /s

 火电分类的

 最高小时用水量

 m m3 3 /h

 其他取水

 年

 取

 水

 量

 万 万 m m3 3

  用

 途:

 取水量年内分配(万 m m3 3 )

 1 1 月

 4 4 月

 7 7 月

 0 10 月

 2 2 月

 5 5 月

 8 8 月

 1 11 月

 3 3 月

 6 6 月

 9 9 月

 2 12 月

 :

 设计日最大取水量:

 万 万 m m3 3

  出现月份:

  水

 井

 工

 程

 井

 号

 水

 源

 地

 点

 凿井深

 (m m )

 孔

 径

 (m m )

 日开采量

 (m m3 3 /d )

 出水流量

 (m m3 3 /s )

 备

 注

 补充

 说明

 提

 水

 工

 程

 工程名称

 设计扬程(m m )

 水泵型号

 单台设备取水能力(m m3 3 /s )

 台

 数

 设备总取水能力(m m3 3 /s )

 年取水总量(万 m m3 3 )

 备

 注

 补

 充

 说

 明

 引

 水

 工

 程

 取水建筑物名称

 取水建筑物主要特征值(m m )

 设计引用流量(m m3 3 /s )

 年取水总量(万 m m3 3 )

 备

 注

 补

 充

 说

 明

 蓄

 水

 工

 程

 )

 (一)

 (水电站专用)

  工

 程

 名

 称

 水

 源

 名

 称

 集

 雨

 面

 积

 (km2 ) )

 库

 容

 特

 征

 水库调节方式

 最小下泄流量(m3 3 /s)

 发电引水口至尾水口河道长度 (m)

 总库容( (万 万 m m3 3 ) )

 正常蓄水

 位

 (m)

 库

 容

 ( (万 万 m m3 3 ) )

 防洪限制水位

 (m)

 库

 容

 ( (万 万 m m3 3

 ) )

 死水位

 (m)

 库

 容

 ( (万 万 m m3 3

 ) )

 工程设计任务

 蓄水期、运行期水量调度方案(原则)等补充说明

 蓄

 水

 工

 程

 )

 (二)

 (非水电站)

  工

 程

 名

 称

 水

 源

 名

 称

 集

 雨

 面

 积

 (km2 2

  ) )

 库

 容

 特

 征

 设

 计

 供

 水

 情

 况

 备

 注

 总库容( (万 万 m m3 3 ) )

 正常蓄水

 位

 (m)

 库

 容

 ( (万 万 m m3 3 ) )

 防洪限制水位

 (m)

 库

 容

 ( (万 万 m m3 3

 ) )

 死水位

 (m)

 库

 容

 ( (万 万 m m3 3

 ) )

 年供水

 总

 量

 ( (万 万 m m3 3 ) )

 供水保证率

 (%)

 最小下泄流量(m3 3 /s)

 补

 充

 说

 明

 水

 资

 源

 论

 证

 情

 况

 论证报告书名称

 论证报告书编制单位

 单位资质编号

 论证报告书审查单位

 审

 查

 时

 间

 论证报告书主要结论

 论证报告书主要审查意见

  注:退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等

 节水措施

  非常规 水源使用情况(万 m m3 3 )

  污水处理回用量

 再生水

 矿坑水

 微咸水

 海

 水

 其

 他

 主要节水技术、节水设施

 污废水处理措施

 处理设施

 处理规模

 处理工艺

 退

 水

 量

 t/d

 退水地点

 退水水质要求(包括

 主要污染物名称和总量)

 取水许可申请人:

 (签

 章)

 年

 月

 日

 以下栏目由审核、审批部门填写

 取水口所在地县级水行政主管部门初审意见:

 主管负责人

 (单位印章)

 (签

 章)

 年

 月

 日

 取水口所在地地(市)级水行政主管部门复审意见:

 主管负责人

 (单位印章)

 (签

 章)

 年

 月

 日

 取水口所在地省级水行政主管部门审查意见:

 主管负责人

 (单位印章)

 (签

 章)

 年

 月

 日

 审批机关审批意见:

 主管负责人

 (单位印章)

 (签

 章)

 年

 月

 日

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